糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见的全身性微血管并发症之一，糖尿病患者中大约有20%-40%的患者发生糖尿病肾病，长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。糖尿病肾病早期表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状，早期发现糖尿病肾病并给予严格的控糖以及控压，其发展可以被阻止或延缓，早期甚至可以逆转。可那么，该如何进行筛查呢？

本期名医面对面

我们邀请到了

糖尿病科主任曹清慧

为广大朋友们答疑解惑

 

如何进行筛查

中国2型糖尿病防治指南（2017）中推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率（eGFR）评估（证据级别：B），这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。由此可知，检测尿微量白  蛋白对糖尿病肾病的早期诊断，早期治疗有着非常重要的参考价值和临床意义。

曹清慧说，随着研究的深入，发现微量白蛋白尿的出现并不是糖尿病肾病的最早表现，而eGFR与糖尿病肾病的进展相符。要点如下：

糖尿病患者白蛋白尿为可逆性病变，其预测DKD进展的敏感性和特异性并不理想。白蛋白尿的不同阶段，GFR的下降呈单向、不可逆性，最终导致ESRD的发生。早期进行性肾功能减退或可更好地反映糖尿病肾病的疾病进程。因此，GFR或可更好的反应糖尿病肾病的疾病进程。

 

尿微量白蛋白增高就是“糖肾”早期？

曹清慧说，虽然尿微量白蛋白增高是糖尿病早期肾病的标志，但是尿微量白蛋白增高不等于糖尿病早期肾病。在临床工作中发现除了糖尿病早期肾病尿微量白蛋白升高外，尚有许多因素和疾病都会导致尿微量白蛋白水平升高。

高蛋白膳食摄入、月经或阴道分泌物混入尿液、剧烈运动等都能使尿微量白蛋白假性升高。此外，急性发热性疾病、充血性心力衰竭、甲状腺功能减退症、淋巴瘤、各种水肿性疾病、骨髓瘤、尿路感染、肾脏肿瘤、肾脏囊肿、泌尿系结核、泌尿系结石、慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合症、狼疮肾、高血压病、干燥综合症等疾病均会出现尿微量白蛋白升高甚至显性蛋白尿。

 

早期糖尿病肾病在什么情况下可逆？

Ⅰ期：即“肾小球高滤过期”：以肾小球滤过率（GFR）代偿性增高（＞150ml/min）和肾脏体积增大（约增加25%）为特征，肾组织无病理改变，患者无不适症状，血压正常。

Ⅱ期：即“间断性微量白蛋白尿期”：患者休息时尿白蛋白排泄率正常（＜20mg/min或＜30mg/d），但运动后尿白蛋白排泄率增加，表现为“间歇性微量白蛋白尿”。

此期患者普通尿常规检查蛋白仍为阴性，血压多正常，亦无不适感觉，但病理检查显示肾脏已有了组织学上的异常改变，肾小球基底膜增厚和系膜基质增加。

Ⅲ期：即“持续微量白蛋白尿期”，也叫“早期糖尿病肾病期”，此期患者由“运动后白蛋白尿”进展为“持续性白蛋白尿”，定量达20～200mg/min或30～300mg/d，为高度选择性蛋白尿，但患者尿常规检查蛋白仍为阴性，肾小球滤过率（GRF）大致正常，血压可有轻度升高。

在目前的医疗技术条件下，多数糖尿病早期肾病患者只要坚持正确积极的治疗，有可能逆转至正常或达到延缓其发展的目的。换句话说，在2型糖尿病肾病的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期中，只有第Ⅲ期的患者最有治疗价值和乐观的治疗效果。24小时尿蛋白定量超过0.5克即意味着已经进入糖尿病肾病Ⅳ期，这时候肾脏病变的进展就是不可逆的了。

曹清慧说，在五期病程当中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期属于早期糖尿病肾病，如果能及时发现、及早治疗，有很大的希望使病情逆转。但若不加控制，大约50%“早期糖尿病肾病”患者将在5～10年内进展到“临床期糖尿病肾病（Ⅳ、Ⅴ期）”，这个阶段患者肾功能衰退将不可逆转，约25%的患者可在6年内、50%患者在10年内、75%患者在15年内发展为尿毒症，从出现“临床蛋白尿”到死于尿毒症的平均时间约为10年。

 

糖尿病肾病的治疗

曹清慧说，糖尿病患者出现糖尿病肾病的主要原因是：血糖控制不佳，长期的高血糖损害微血管，从而影响肾脏功能出现病变。除了高血糖，还会有其他因素。如：血脂紊乱可损伤肾小球，加重蛋白尿；高血压时，肾脏血管阻力升高，肾脏血流量下降，造成肾小球内高压；肾小球高压的存在又会促进肾小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白饮食可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，加重蛋白尿。

因此，糖尿病肾病的治疗是一个综合性治疗，包括血糖的控制、血压的控制、血脂的调整及营养治疗等多方面，必须制定个体化治疗方案，有效控制血糖、血压是延缓肾脏病进展、降低糖尿病肾病患者心血管并发症发生率及全因死亡率、改善预后的重要措施。因此，对糖尿病肾病早期应持续、有效、安全的控制血糖、血压，尽量达标。

 

早筛查早治疗

糖尿病科医生对糖友要早筛查早治疗，美国糖尿病控制与并发症试验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示：无论是2型糖尿病还是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，使1型糖尿病肾病的发生率减少一半，使2型糖尿病肾病的发生率降低1/3，显著减少微量白蛋白尿。

血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管疾病预后的主要风险因素。2型糖尿病患者收缩压≥140mmHg肾功能下降速度为每年13.5%，收缩压＜140 mmHg肾功能下降速度为每年1%；伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg以下可能获益更多。

早期诊断糖尿病肾病可以使糖尿病病人尽早接受正规的治疗，对于延缓肾功能恶化十分重要。因此，我们糖尿病专科医生在做好对糖尿病患者宣传教育的同时，对于1型糖尿病≥5年的患者，所有2型糖尿病患者以及所有并发高血压的糖尿病患者，常规每年进行糖尿病肾病的筛查，在对日常门诊与住院患者有筛查中发现了很多早期糖尿病肾病的患者，在严格控制血糖、血压、调脂基础上，加用中医药辨证施治，大多数患者得以延缓或逆转。

什么时候需转往肾脏专科？

曹清慧说，以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。

中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（2019）指出，下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：DKD进展至CKD4-5期，考虑肾脏替代治疗；出现CKD3-5期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等临床考虑NDKD。

 

衡水市中医医院糖尿病科坚持中西医并重，中医特色优势突出，对糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病性胃肠病如胃轻瘫、便秘、腹泻，糖尿病泌汗异常、糖尿病神经源性膀胱、糖尿病瘙痒症、糖尿病视网膜病变等诊治积累了丰富的经验。为“糖友们”提供门诊、住院、科普宣教、保健咨询、健康指导等全方位的服务。

 曹清慧，糖尿病科主任，主任医师，拜师于首都国医名师、北京中医药大学、北京弘医堂出诊专家裴永清教授（刘渡舟教授首届研究生）；曾跟师于全国名中医、河北医科大学第四医院刘亚娴教授学习一年余；系全国第四批名老中医药专家学术经验继承人，师从李英杰院长；河北省优秀中医临床人才。