董某，男，55岁，患有肺腺癌。于2024年4月26日采用化疗方案，化疗2周期后疾病稳定。于第3周期开始加用免疫治疗，免疫治疗1周期后患者出现咳嗽加重、咯血、右侧胸痛、四肢关节肿胀、疼痛明显等症状。后行CT检查提示右肺内病灶增大。

该案例经衡水市中医医院肿瘤一科张永智团队讨论后，考虑不排除“假性进展”。故行肺部病灶穿刺活检，看到肺腺癌伴大量坏死及淋巴细胞浸润，证实为假性进展，遂继续当前治疗方案。免疫治疗2周期后，病灶缩小，达到部分缓解（PR）。患者于2025年2月18日复查维持PR状态。并继续使用免疫治疗药物维持。在后续治疗过程中，患者未再出现关节肿痛，也无其他不良反应发生。

为什么免疫治疗后，肿瘤反而增大了？是不是疾病进展？相信不少患者都有这样的疑问。下面听听肿瘤一科骆晓辰大夫为大家详细讲解。

在现代医学一次次尝试攻克癌症的过程中，肿瘤治疗也正一步步走上“慢病化管理”的道路。区别于传统治疗，免疫治疗不直接针对癌细胞，而是通过激活患者自身的免疫系统去攻击癌细胞，有着抗瘤谱广、作用持久、副作用轻等诸多特点，成为肿瘤治疗的新希望。免疫治疗是对抗肿瘤的新晋“大将”，通过激活体内的免疫细胞和增强机体抗肿瘤免疫应答来杀灭肿瘤微小病灶，从而抑制肿瘤增长，目前成为了继手术、放化疗、靶向治疗后抗癌的一把新利剑。但不少患者在免疫治疗的过程中发现自己的肿瘤居然变大了，让患者不免心存疑虑：“难道免疫治疗对我无效了？”

其实不然，免疫治疗中发现肿瘤变大，也有可能是吓你一跳的“假进展”，这究竟是怎么回事呢？

假性进展发生的机制可能是由于免疫检查点抑制剂激活了免疫细胞，使得免疫细胞大量聚集在肿瘤细胞中，肿瘤浸润物扩张导致了肿瘤增大，另外还可能伴有炎症细胞浸润和水肿，这在影像学检查中看起来就像是变大。

假性进展分为早期性和迟发性两种。根据肿瘤缩小的时间，早期性进展是指免疫治疗开始后12周内影像学评估肿瘤增长≥25%，迟发性进展则是在12周后的影像学评估中肿瘤增加≥25%。但由于这种假性进展与真性进展在影像学上很难区别，有时还会因此频繁改变治疗方案，更加不利于肿瘤的控制。

因为免疫治疗后的“假进展”呈现先长大后缩小的特点，所以疗效标准不能依照传统RECIST标准进行评估，而是在此基础上对原标准进行修改用于免疫治疗的疗效评估，如irRECIST和iRECIST标准。

为什么会发生假性进展？

出现假性进展的原因目前没有定论，但一般认为和免疫细胞大量进入肿瘤，以及抗肿瘤免疫反应引起的局部水肿有关。肿瘤细胞的坏死产物有时还会被血液、淋巴搬运到其它地方，形成新的“假病灶”。也就是说，出现假性进展的患者，可能都是那些有效启动了抗肿瘤免疫反应的患者。假性进展非但不是真正的肿瘤进展，还有可能是免疫治疗疗效较好的一个标志。

如何准确区别真假进展？

分清真假性进展是指导下一步治疗方案的重要保证，当影像学检查被“蒙蔽”，还可以使用这些检查：

1.病理活检：活检是诊断肿瘤的金标准，也是区分真假进展的最佳手段。相关研究指出，假性进展的活组织检查显示纤维化组织有浸润性T淋巴细胞且有T细胞浸润的坏死组织，但没有活肿瘤细胞。

2.ctDNA检测：ctDNA来源于肿瘤患者体内凋亡或坏死的肿瘤细胞，血液中的ctDNA水平可用于评价肿瘤负荷、肿瘤突变负荷等。一项关于动态监测ctDNA水平鉴别真假性进展的研究结果发现：真性进展的患者的ctDNA变化谱属于恶性，而假性进展的患者ctDNA变化谱均为良性。从而说明了动态监测ctDNA有助于鉴别免疫治疗的假性进展，且检查时只需要抽取静脉血，与活检比较创伤更小。

3.动态监测IL-8：白细胞介素-8能结合其特异性受体并调控炎症反应，能正确反映肿瘤对免疫治疗的反应，也能很好地提示免疫治疗后的假性进展，当患者病灶扩大但血清IL-8水平下降时，可能正是假性进展。

4.患者功能状态：患者的状态和主观感受也是判断假性进展的一个重要依据。发生假性进展的患者，通常在肿瘤体积增大的同时，不会伴有临床表现的恶化，甚至会有所改善。但假性进展中肿瘤体积的增大，也有可能造成一些肿瘤压迫症状的加重，需要医生综合考虑。

在新辅助治疗中，假性进展现象无疑给免疫治疗的应用带来了更多的挑战，会让一些患者错失手术机会，甚至提前终止本来有效的治疗。但在另一方面，假性进展也绝不该成为应用新辅助免疫治疗的障碍。假性进展本身也代表了治疗有效，如果能够准确识别或许还是预后较好的标志。相信不久的将来，我们一定能够突破这一“瓶颈”，使免疫治疗真正成为更多肿瘤患者的福音。