案  例

在医疗技术日新月异的今天，衡水市中医医院肿瘤一科紧跟医疗前沿，张永智团队成功为恶性肿瘤晚期脑膜转移的患者鞘内注射化疗药物，为患者带来了新的的治疗选择。

王阿姨，今年62岁，因确诊“肺癌脑膜转移”入院。根据病情进展及经过入院相关辅助检查，张永智主任根据最新专家共识，成功为王阿姨进行了鞘内注射化疗药物，操作过程顺利。目前，该患者在接受每周期一次的鞘内化疗，病情稳定，化疗效果良好。

今天，衡水市中医医院肿瘤一科主任张永智为大家详细讲解脑膜转移鞘内注射治疗。

什么是脑膜？

脑膜指的是颅骨与脑实质之间三层膜的结构，由外向内也就是从颅骨往里数分别是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，统称为脑膜，平时所说的脑膜转移指的是软脑膜转移，也就是软脑膜和蛛网膜下腔中间的脑脊液被肿瘤细胞侵入，随着脑脊液的循环播散造成整个神经系统的受累。

实体瘤的脑膜转移（LM）

是肿瘤全中枢神经系统转移受累的特殊模式，是肿瘤致死性并发症，一旦发生脑膜转移，便意味着患者的疾病进程已经至晚期，病情进展迅速，预后差。临床表现有头痛、呕吐、后背痛、面神经麻痹、听力下降、声音嘶哑等，少数出现癫痫、行走不稳、精神障碍和记忆丧失，患者的生活质量受到极大影响，并且生存时间短。

脑膜转移的主要特点为肿瘤细胞侵入脑脊液中，并且随着脑脊液增殖散播，造成整个中枢神经系统的弥漫受累。由于血脑屏障的作用，全身系统给药时，药物难以进入脑脊液。脑脊液药物浓度无法有效控制其中的肿瘤细胞，因此，将抗肿瘤化疗药物直接注入脑脊液中（鞘内化疗）是该病主要治疗方式。

脑膜转移的鞘内化疗

鞘内化疗的概述鞘内化疗是脑膜转移主要治疗手段之一。由于血脑屏障及血脑脊液屏障的存在，普遍认为，系统化疗药物难以有效进入脑脊液中，对脑膜转移的治疗有效性低，临床获益不大。鞘内化疗是将化疗药物直接注入蛛网膜下腔脑脊液中，直接作用于肿瘤细胞。蛛网膜下腔是一个封闭的人体腔系结构，其内充满脑脊液。成人脑脊液容量稳定，约200-300ml。故小剂量化疗药物直接注入脑脊液中，即可产生较高的浓度，直接消灭脑脊液中的肿瘤细胞，对人体其他系统的毒性反应相对较轻。鞘注化疗具有小剂量给药、抗肿瘤作用直接、药物不需要经过肝脏及血液循环代谢、对机体血液系统或全身其他器官损害小等特点，是一种局部化疗手段。

为什么要做腰椎穿刺鞘内注射？

诊断方面检查脑脊液是否受侵犯

一些血液系统疾病，如急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病及高度侵袭性淋巴瘤（伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、高危的弥漫大B细胞淋巴瘤、原发或继发的中枢神经系统淋巴瘤等）容易侵犯中枢神经系统。通过腰椎穿刺获取脑脊液进行检查，可以明确白血病细胞/淋巴瘤细胞是否已经累及中枢神经系统，这对于疾病的分期、治疗方案的制定以及预后评估都非常重要。

治疗方面

1.预防中枢神经系统白血病/淋巴瘤：由于血脑屏障的存在，常规的全身化疗药物难以有效到达中枢神经系统，使得中枢神经系统成为肿瘤细胞的 “庇护所”。进行腰椎穿刺鞘内注射化疗药物，可以直接将药物输送到脑脊液中，杀灭可能存在的肿瘤细胞，从而预防中枢神经系统白血病/淋巴瘤的发生。

2.治疗中枢神经系统白血病/淋巴瘤：对于已经确诊为中枢神经系统白血病或中枢神经系统淋巴瘤的患者，鞘内注射是重要的治疗手段之一。通过直接向鞘内注入化疗药物，可以更有效地控制脑脊液中的恶性肿瘤细胞，缓解症状。

鞘内化疗现广泛应用于中枢神经系统白血病、非霍奇金淋巴瘤及胰腺癌、乳腺癌、肺癌等脑膜转移的治疗。

鞘内注射化疗优点是什么？

全身不良反应小、可绕：过血脑和脑脊液屏障，使药物均匀分布于蛛网膜下腔并迅速达到有效浓度。对人体其他系统的毒性反应相对较轻。鞘注化疗具有小剂量给药，抗肿瘤作用直接，药物不需要经过肝脏及血液循环代谢，对机体血液系统或全身其他器官损害小等特点，是一种局部化疗手段。

鞘内注射化疗给药方式：目前有3种，包括腰椎穿刺术给药、脑室内给药、鞘内药物输注系统给药。主要给大家详细讲解腰椎穿刺鞘内注射化疗药物。

腰椎穿刺鞘内注射给药

腰椎穿刺术给药是目前国内主要采用的鞘内给药方式。其特点是简单方便，价格低廉。然而，其缺点在于，每次给药均需要医生进行穿刺术，这是一种有创操作，导致患者存在一定的恐惧心理，并伴随一定的痛苦。

腰穿有没有后遗症？

人体脑脊液更新很快，所以留取的少量脑脊液不影响其功能，如同外周抽血化验一样，腰椎穿刺需要在无菌状态下进行，因而正规的腰椎穿刺一般不会有后遗症。少数情况下，出现脑脊液沿针眼外渗，表现站立后头痛，大多与患者腰椎穿刺后没有按照医生嘱咐卧床休息有关。一般情况下，只需要休息或输注盐水可好转，极少因此再发生感染。

腰穿有什么并发症？

腰椎穿刺术是很小的介入操作，可以肯定地说，按照医学常规操作，一般并发症不会发生或是轻微反应。

1.头痛腰椎穿刺的术后并发症主要是低颅压性头痛，表现为坐起后有明显头痛，而平卧后头痛减轻或消失，这主要是由于部分患者术后，造成颅内压力降低，牵拉神经，导致头痛。所以在做完腰椎穿刺术后，一般是建议患者卧床6小时，多饮水，以预防低颅压性头痛的发生，即便发生了低颅压性头痛，一般持续4到6天后常可自愈。

2.腰背痛及神经根痛腰穿后的腰背痛是由于穿刺造成局部软组织损伤所致，一般不会持续时间太长，随着软组织修复疼痛会自然消失。

3.出血一般腰穿有创伤性出血时，大多是刺破蛛网膜或硬膜下静脉，出血量少时，很少引起临床症状。

4.感染目前，严格的消毒措施、严格的无菌操作，感染的几率很小。一旦发生，抗感染治疗。

5.脑疝腰穿时由于释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间的幕上分腔与幕下分腔之间的压力增大，可促使脑疝的形成，是比较少见的并发症。

如发现腰穿后头痛、颈痛、精神萎靡、瞳孔不等大、意识屏障加重等时，应考虑发生脑疝的可能，积极采取脱水、降颅压等措施。此时，病人应去枕平卧24小时，严密观察病情，注意生命体征和观察瞳孔的变化。

目前总的来说脑膜转移癌因诊断率低、预后差，是目前临床的痛点和难点，如何提高脑膜转移癌患者早诊断，早治疗是提高治疗效果的关键因素。对于确认为脑膜转移癌的患者，多学科协作综合治疗，同时采用鞘内化疗联合靶向或者免疫治疗，对提高其生活质量及延长脑膜转移癌患者的生存时间有重要意义。