编号（      ）   年度                            会员证号                     

姓名                 性别          出生年月               籍贯                

民族          党派           技术职称              专业           学位         

工作单位                                                 职务                  

通讯地址                                                邮编                    

单位电话                  手机号码               Email                          

 

学会任职（包括各级科协自然科学专门学会、专科学会、地方学会）：

学  会  名  称	担（兼）任的职务	年   月

 

主要学历

起  止  年  月	院  校  名  称	学    位

主要工作经历（指在国内从事医疗科研、教育、管理等）：

起  止  年  月	院  校  名  称	学    位

科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、地（市）级）

近五年发表的主要著作及论文：

论  文  题  目	获  奖  日  期	等     级

掌握何种外语、熟练程度                                                           

哪一级人大代表或政协委员                                                         

是否是研究生（硕士、博士）生导师                                                 

单  位  意  见	县级协会（县卫计局）意见
盖章：                                  年   月   日	盖章：                                  年   月   日