各科室：

为进一步规范医疗文件书写，加强病案质量管理，完善我院病案质控体系，严格病历质控标准，根据《三级中医医院评审细则（2017年版）》、《大型中医医院巡查细则》、《河北省病历书写质量评估标准（2015版）》以及《中医病历书写规范》等有关文件精神要求，结合医院实际，对我院原有《病历质量检查及奖惩方法》和《住院病历书写质量评估标准》进行了修订，制定了本细则，现印发给你们，请遵照执行。

 

附件1：衡水市中医医院病案质量管理制度

附件2：衡水市中医医院病历书写质量评分表

 

 

2018年3月5日

 

 衡水市中医医院办公室               2018年3月5日印发

附件1：

衡水市中医医院病案质量管理制度

 

一、医院病案质量实行三级监控管理

（一）一级监控

由经治医师本人负责。经治医师认真书写每一份病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，发现问题及时改正。上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

（二）二级监控

由各病区质控小组负责对本科运行病历和出院病历进行全面质量检查。各病区质控小组医师负责随时检查本科室医师运行病历书写情况，并在电子病案系统内及时进行评分和反馈，督促经治医师及时完善病历内容，对所有出院病历进行全面检查，严格把关，在电子病案系统内汇总打分并评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对自查和上级检查发现的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题、解决问题。

（三）三级监控

由医务科按照《衡水市中医医院病历书写质量评分表》（附件2）负责每月抽查各病区医师运行病历和出院病历书写的时效性、规范性、内涵质量和核心制度、诊疗方案、临床路径在病历中落实的情况，以及各病区病历质控情况和传染性疾病的监控和上报检查。

病案室负责完善每份出院病案的疾病分类编码和手术操作分类编码，并按照《衡水市中医医院住院病案首页质量管理考核办法》负责对病案首页进行专项检查，并对出院病历书写的规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序和出院3日归档等情况进行审查。

医务科、病案室每月将检查结果进行汇总分析，提出整改意见，在病案管理委员会会议中向各临床科室进行公示和反馈，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

二、奖惩措施

医务科、病案室每月将各科室病历质量检查结果计入医疗质量考核分，并给予以下奖惩：

（一）运行病历检查奖惩

对于运行病历检查得分为100分的病历，奖励科室100元/份；对于94分（含94分）以下的甲级病历（91—94分），每分扣罚科室5元钱；每份乙级病历（81—90分），扣罚责任科室300元，每份丙级病历（≤80分），扣罚责任科室600元。

（二）出院病历检查奖惩

对于出院病历评分98分以上（含98分）的病历，奖励科室100元/份；每份乙级病历（81—90分），扣罚责任科室300元；每份丙级病历（≤80分），扣罚责任科室600元。

（三）按时归档奖惩

病区主管医师应在患者出院3日内完成病历的完善、整理、上交，对于在3日内完成归档的甲级病历，每份病历奖励科室20元。未在患者出院3日内上交的，每份病历每延迟1天扣罚科室5元钱。

每月病历3日归档率达100%的科室（当月收治患者≥5人次），奖励科室100元，每月病历3日归档率在90%以下的科室，处罚科室100元。

（四）科室病历质控处罚

各临床科室出院病历质控率要求100%，如未达要求，扣除相应医疗质量检查分数的同时，每下降10%处罚科室100元，如为两个以上科室的病区，实行同罚政策。

（五）临床路径入径率规定

重点专科的临床路径入径率应≥50%，非重点专科临床路径入径率≥30%。对于当月收治患者≥5人次，但入径率未达标的科室，每月扣罚300元。

（六）远程会诊奖励

每开展一例远程会诊奖励科室100元。

（七）病历借阅规定

病历借阅时应如实填写“病历借阅登记本”，如因补充签字或修改病历等原因，为完善病历而借阅的，按照未按时归档病历处罚。因医保检查、科研等原因调阅病历的，应在借阅时登记的“约定归还时间”之内归还，每份病历晚归1天处罚5元。