一、运行病历主要问题：

（一）进入路径病历临床路径表单不能及时填写。

（二）病程及医嘱单中各级医师签字不及时。

（三）病程记录打印不及时。

（四）现病史记录不全面：

1、对发病后的诊治过程。

2、与本次住院有关的阴性症状描述。

3、伴随症状描述。

（五）中医四诊中描述与本病相关内容缺失。

（六）补充诊断未及时在入院记录中体现。

（七）患者病情评估表未及时填写。

（八）病历排序错误。

二、出院病历主要问题：

（一）入院记录中现病史描述不全面：

1、对发病后的诊治过程。

2、与本次住院有关的阴性症状描述。

3、伴随症状描述。

（二）中医四诊描述中与本病相关的描述缺失。

（三）上级医师查房内容过于简单，不能体现教学意识。

（四）中医辨病辨证依据欠充实。

（五）入院24小时以内的辅助检查要在入院记录中显示，24小时以后的辅助检查要在病程中有记录及分析。

（六）首次病程、病情评估表及出院记录均要体现对患者健康教育。

（七）中成药的使用如养血清脑颗粒、胃乐胶囊要有辨证。

（八）自费同意书的选项未勾选。

三、输血病历相关问题：

（一）输血申请单中要有与输血相关的诊断（手术科室术中出血大于800毫升的除外）。

（二）输血成分名称前后不一致。

（三）个别医师仍存在输血医嘱中无用法用量。

（四）输血前评估表中治疗过程填写不全面。

（五）输血前评估表中输血掌握情况空项。

（六）输血申请单中检验结果空项。

（七）输血病程记录中输血后效果评估要有症状改善的描述，特别是没有检验数据支撑时。

（八）个别医师使用输血同意书模板错误，请各科负责病历书写模板的人员把错误的模板删除。

四、其他病历质控相关问题：

（一）现各科科室质控率不理想，为提高病历质量，请各科质控员积极质控病历，因医保问题，现各病区包含收治住院病人的小科室，如内一包括儿科，内二包括糖尿病、内三包括治未病等，如质控率不能达标，将实行双科室共同扣分。本月科室质控率最高为外一科99%，最低为外二科16%。

（二）在病案首页填写时，如为死亡患者，选择1或2，如非死亡患者，选择划横线，在进行死亡患者统计时，填写1或2的均默认为死亡患者，划横线的均默认为非死亡患者。

（三）病案首页附页中填写患者抢救情况时，抢救次数和成功次数要填写具体数字。

（四）入院记录中诊断的填写时要选择按钮选择填写，不能直接手写。如与按钮选择诊断不相符，要按钮选择后再手动修改。

（五）为保证医疗安全、方便数据统计，请大家书写门诊病历诊断时，规范填写中西医诊断及证型。